English Nederlands

2011 Conferentie Resultaten Scoren

 

Achtergrond

Bedekt met een dikke laag sneeuw begon de najaarsconferentie als een sprookje in het prachtig gelegen conferentiecentrum Antropia in Driebergen. Het doel van de conferentie was om innovaties op het gebied van preventie, vroegsignalering en behandeling bij verslaving toegankelijk te maken. Na een algemene introductie zijn er drie thema’s gedurende de dag behandeld: jeugd, internet/gaming en verslaving/psychiatrie.

Inleiding  - Wim Buisman

Vanwege het weer was Drs. Martinus Stollenga, voorzitter Stuurgroep Resultaten Scoren, vertraagd. Daarom heette projectleider Resultaten Scoren Drs. Wim Buisman de bezoekers een hartelijk welkom bij de derde conferentie van Resultaten Scoren, georganiseerd met ZonMw. Een belangrijk doel was om nieuwe inzichten en interventies met name te delen met mensen van de ‘werkvloer’, die dagelijks te maken hebben met behandelingen in de verslavingszorg of ggz. Resultaten Scoren is voornemens jaarlijks dergelijke conferenties te verzorgen.

Keynote - Gerard Schippers

Prof. Gerard Schippers, hoogleraar verslavingszorg en zorgevaluatie, opende de conferentie met een key note presentatie over de stand van zaken rondom behandeling van en onderzoek over verslaving. Gerard Schippers geeft aan dat in de laatste 10 tot 15 jaar een ontwikkeling gaande is met betrekking tot evidence based interventies. Daarnaast wordt er steeds meer onderzoek mogelijk gemaakt door ZonMW en VWS. Ieder kwartaal staan er veel nieuwe inzichten in het blad Verslaving. De presentatie van Gerard Schippers is verdeeld in zes hoofdstukken:
 

1) Maatschappelijke betekenis,
2) Duaal procesmodel van verslaving,
3) Op onderzoek gebaseerd zorgen en behandelen,
4) Non-specifieke factoren,

5) Nieuwe ontwikkelingen, en
6) Speciale doelgroepen.

 Maatschappelijke betekenis. 

De maatschappelijke betekenis van de verbetering van de verslavingszorg is te berekenen door de vermindering van het aantal ziektejaren. In Australië is een berekening gemaakt van het percentage ziektejaren dat verminderd kan worden met de huidige behandeling en het huidige bereik. Dit hebben zij afgezet tegen het te verwachten percentage vermindering in ziektedagen bij de beste behandeling en bij een optimaal bereik. Het blijkt dat er nog veel verbetering te behalen is. Zowel op het gebied van verbetering van de behandelingen, maar vooral ook op het gebied van bereik. Uit de Australische gegevens blijkt dat bij alcoholafhankelijkheid de dekking slechts 10,7% is, wat wil zeggen dat slechts dat percentage van de alcohol afhankelijke de aangeboden zorg ontvangt. Bij een optimale behandeling en een dekkingsgraad van de zorg van 10,7% is er een vermindering van 5% in het aantal ziektejaren. Wordt de dekkingsgraad echter 30% dan zou het percentage vermindering in ziektejaren verdubbelen naar 10%. Het is duidelijk dat dit goede redenen zijn om te komen tot betere interventies, maar vooral tot een groter bereik. Betere interventies zijn te behalen door training en innovatie (door middel van Resultaten Scoren is dit ook mogelijk). Voor een groter bereik is het belangrijk dat verslaving vroegtijdig gesignaleerd wordt en dat er kortdurende interventies beschikbaar zijn.

Het slechte bereik heeft vermoedelijk meerdere oorzaken: aan verslaving hangt een stigma, de verslavingszorg kampt wellicht nog met een imago probleem, de 1e lijn signaleert verslaving onvoldoende, patiënten hebben het gevoel dat ze dergelijke problemen alleen moeten oplossen. 

Duaal procesmodel van verslaving

Gelukkig zijn er veel belangrijke neurobiologische ontwikkelingen op het gebied van verslaving. Er is steeds meer bekend over de hersenen en verslaving doordat er hersenscans gemaakt kunnen worden. Hiermee wordt duidelijker hoe het brein functioneert. Duidelijk is dat verschillende delen van de hersenen betrokken zijn bij verslaving. Grofweg zijn er twee systemen:
1) de grote hersenen, waar met name de beslissingen en overwegingen plaatsvinden: het reflectief systeem.
2) de middenhersenen, vooral verantwoordelijk voor lust- en lastgevoelens, stemming en sensaties: oftewel het impulsieve systeem.
Het duaal procesmodel van verslaving houdt dan ook in dat er
1) een verminderd beslisvermogen is, dat zich uit in grotere disinhibitie en verstoorde conflictregistratie en
2) versterkte saillantie, dat zich uit in aandachtsbias en craving.

Al deze nieuwe inzichten hebben echter (nog) niet geleid tot nieuwe interventies.

Farmacologische interventies, neuromodulatie technieken en psychosociale interventies lijken het best te combineren. Met name psychosociale interventies kunnen zowel ingrijpen op het reflectieve - als het impulsieve systeem.

Op onderzoek gebaseerd zorgen en behandelen,

Er is onderhand veel wetenschappelijke evidentie over de effectiviteit van behandelingen. Het op evidentie gebaseerde palet van behandeling van verslaving ziet er als volgt uit: motiverende gespreksvoering, (cognitieve) gedragstherapeutische interventies, zo mogelijk gecombineerd met medicatie, zo nodig gecombineerd met partnerinterventies en omgevingsbeïnvloeding, eventueel 12-stappen benadering en nazorg. Nazorg is erg belangrijk in verband met het chronische karakter van de ziekte. Mede dankzij Resultaten Scoren is Nederland een van de koplopers met betrekking tot de ontwikkeling, de beschrijving, de verspreiding en implementatie van op evidentie gebaseerde methodieken. De controle over de uitvoering van de behandelintegriteit laat alleen nog wel wat te wensen over. 

Non-specifieke factoren

Het lijkt erop dat de verslavingszorg in Nederland goed verzorgd is. Er zijn echter wel wat vreemde bevindingen, zo blijkt uit onderzoek dat het effect van de behandeling zich aan het begin voordoet: er is nauwelijks een dosis-effect relatie (dat wil zeggen: hoe meer behandeling, des te beter resultaat). Daarnaast is er een groot placebo effect. Verder blijken er verschillen te zijn tussen therapeuten op behandeleffectiviteit. Het is dus belangrijk dat er niet teveel aandacht moet uitgaan naar het type behandeling, maar meer naar de non specifieke factoren. Deze kunnen ingezet worden om het effect te vergroten.

Zo is de overtuiging van zowel de patiënt als de therapeut een belangrijke factor. Verder hebben sommige patiënten wellicht enkel een klein duwtje in de rug nodig, of meer baat bij spiritualiteit in het herstelproces. Kortom het is belangrijk om interventies eenvoudig te houden en aan andere factoren aandacht te besteden. Het blijkt al lastig genoeg om de methodieken op de juiste manier uit te voeren. Verder is voorzichtigheid aan te raden met Community Reinforcement Approach (CRA), aangezien deze zeer complex is en nog op weinig evidentie berust.

Nieuwe ontwikkelingen

• Contingentie management

Behandeling door middel van contingentie management draait om het principe van operant conditioneren. Drugs zijn zeer sterke ongeconditioneerde bekrachtigers en gelden als beloning, maar geld kan dat ook zijn. Contingentie management blijkt met name effectief bij de behandeling van opiaten en cocaïne. Het effect neemt echter wel af over de tijd: zodra de beloning ophoudt, houdt het goede gedrag ook op.

Impliciete Associaties

 "Wie zag de sigaret die heel snel werd aangeboden op het scherm?” Waarschijnlijk waren dat rokers, of voormalig rokers. Impliciete associaties draaien om een aandachtsbias. Niet alleen worden deze associaties, cues, eerder opgemerkt, maar ze zijn sterk verbonden met een positieve waardering en hebben een sterke aantrekkingskracht. Het blijkt dat door middel van het trainen van tegenwerkende associaties met bijvoorbeeld een toenaderings-vermijdingstaak (Approach-Avoidance) het drinkgedrag beïnvloed kan worden.

Hulpverlening via internet

Er zijn kortweg 5 verschillende vormen van hulpverlening via internet:

1) informatie

2) informatie en interactieve feedback: blijkt effectiever dan minimale interventies.

3) interactief op cognitief gedragstherapeutisch (CGT) gebaseerd zelf-help programma: blijkt effectief, beter dan wachtlijst

4) idem, met lotgenoten-chat en forum functie: nog niet goed onderzocht

5) idem, met therapeutcontact: blijkt effectiever dan zonder contact.

Er is voldoende evidentie om hulpverlening via internet in te voeren en het is goed te combineren met huidige interventies. Kortom, internet is een belangrijk medium om meer gebruik van te maken om zo het beperkte bereik van de hulpverlening te vergroten.

Recovery Management Checkup (RMC

Een continue nabehandeling voor de sociale verslavingszorg. Het is een vorm van nazorg ter voorkoming van terugval. Door op een laag frequente manier regelmatig contact op te nemen, bijvoorbeeld door middel van een callcenter, blijft de terugval beperkt.

Management Alcohol Project (MAP)

Huisvestingsprojecten met alcoholverstrekking zijn effectief, met name op het gebied van fysieke gezondheid.

Speciale doelgroepen

• Jeugd

Bij hulpverlening aan de jeugd is het met name van belang dat het gezin betrokken moet worden bij de behandeling. Belangrijkste behandelingen zijn Systeeminterventies, Motiverende gespreksvoering en cognitieve gedragstherapie. Net als bij volwassenen blijkt een aanvulling met assertive continuing care en met contingency management effectief. Belangrijk is dat het contact met de jongere wordt vastgehouden. 

Licht verstandelijk gehandicapten

Licht verstandelijk gehandicapten hebben naast een laag IQ ook andere problemen, zoals aanpassingsproblemen en permanente ondersteuningsbehoefte. Er is niet veel bekend over het alcohol- en drugs gebruik van deze groep. Wel lijken ze erg kwetsbaar, aangezien ze gevoelig zijn voor beïnvloeding en beperkt zijn in hun sociale vaardigheden. Er zijn nog geen empirisch gevalideerde behandelmethoden voor deze groep ontwikkeld. Wel lijkt het belangrijk dat deze gericht moeten zijn op gezinseducatie, sociale vaardigheidstraining, veiligheidsmanagement en functionele gedragsanalyse.

Ouderen

Het aandeel ouderen (55+) in de verslavingszorg is 25 a 30% en groeiende. De uitkomsten van deze groep zijn vergelijkbaar met anderen en ze vertonen een hoge behandeltrouw, echter de verslaving wordt niet vaak vroegtijdig gesignaleerd.

Slot

De verbetering van de verslavingszorg is van groot maatschappelijk belang en nog steeds mogelijk, vooral door vergroting van het bereik bij bijvoorbeeld nieuwe doelgroepen. Deze moeten dus goed onderzocht worden, zodat Nederland niet stagneert en de voorsprong kwijtraakt op het gebied van evidence based methodieken. De aandacht moet niet alleen gericht zijn op nieuwe behandelingen, maar vooral op de juiste en volledige uitvoering van bestaande behandelingen.